为解决美国芬太尼危机，需扩大美沙酮治疗渠道

过去几年，芬太尼在毒品供应中越来越普遍，造成了前所未有的过量用药死亡率和其他灾难性后果。阿片类药物使用障碍 (OUD) 患者迫切需要治疗，不仅要保护他们免于过量用药，还要帮助他们康复，但丁丙诺啡和美沙酮等高效药物仍未得到充分利用。在这场危机中，让美沙酮更容易获得至关重要，因为它在芬太尼时代可能具有独特的临床优势。

越来越多的证据表明，对于使用芬太尼的患者来说，美沙酮与丁丙诺啡一样安全有效。在 2020 年的一项自然随访研究中，接受美沙酮治疗且在接受治疗时芬太尼检测呈阳性的患者中，53% 在一年后仍在接受治疗，而检测呈阴性的患者中，这一比例为47%。几乎所有(99%) 继续接受治疗的患者都获得了缓解。一项早期研究同样发现，在接受美沙酮治疗时芬太尼检测呈阳性且在6个月后仍在接受治疗的患者中，89%实现了戒断。

对于被认为有较高风险放弃 OUD 治疗和过量服用芬太尼的患者，美沙酮甚至可能是更好的选择。比较有效性证据正在出现，表明在不列颠哥伦比亚省，开始治疗时使用丁丙诺啡/纳洛酮的 OUD 患者停止治疗的可能性比使用美沙酮的患者高60%。需要对因使用芬太尼而对阿片类药物产生高耐受性的患者的最佳美沙酮剂量以及这些患者的诱导方案进行更多研究。可能需要更快地增加到治疗剂量。

由于结构性和态度障碍的综合作用，只有一小部分可以从OUD药物治疗中受益的人 (MOUD) 得到了治疗。一项使用 2019 年（即疫情前）全国药物使用和健康调查 (NSDUH) 数据的研究发现，在过去一年中需要OUD治疗的人中，只有略多于四分之一(27.8%) 的人接受了药物治疗。但在疫情爆发一年后的2021年，这一比例下降到只有五分之一。

人们已经做出努力来扩大 MOUD 的可及性。例如，2021 年，美国卫生与公众服务部 (HHS) 推进了迄今为止最全面的药物过量预防战略。根据这一战略，2023 年，HHS 取消了丁丙诺啡的 X 豁免要求。但在芬太尼时代，扩大美沙酮的可及性也至关重要，尽管使用这种药物需要克服更大的态度和结构障碍。接受美沙酮治疗的人必须定期访问阿片类药物治疗计划 (OTP)，他们面临着来自社区和提供者的歧视。如果农村地区的人们住在远离 OTP 的地方，他们可能难以获得或坚持美沙酮治疗。

SAMHSA 于2024年1月30日对42CFR第8部分（“用于治疗阿片类药物使用障碍的药物”）的修改是 HHS 药物过量预防战略下采取的另一个积极措施。新规定使 2020年3月在 COVID 大流行期间确定的美沙酮带回家剂量增加永久化，以及其他旨在扩大可及性的规定，例如通过远程医疗开始美沙酮治疗的能力。研究表明，远程医疗与接受 MOUD 的可能性增加有关，带回家的剂量可增加治疗保留率。

在 COVID 大流行期间实施的那些变化并未导致不良后果。对 2019 年 1 月至 2021 年 8 月CDC 过量用药死亡数据的分析发现，在此期间，与美沙酮有关的过量用药死亡占所有药物过量死亡的比例从 4.5% 下降到 3.2%。扩大美沙酮的可及性也与尿液药物检测结果、急诊就诊次数或美沙酮过量用药死亡人数增加无关。对毒物控制中心报告的分析发现，在联邦美沙酮监管放松后的一年内，故意接触美沙酮的人数略有增加，但接触严重程度、住院人数或死亡率并没有显著增加。

患者自己报告称，增加带回家的美沙酮和其他 COVID-19 治疗方案对他们有很大好处。一项小型定性研究显示，加州一家 OTP 的患者报告称，他们的自主性和治疗参与度有所提高。俄勒冈州三家农村 OTP 的患者报告称，他们的自我效能有所提高，康复情况有所改善，人际冲突有所减少。

美国对美沙酮处方和配药的限制仍然比大多数其他国家更严格，但对美沙酮安全性的担忧和对药物转移的担忧使一些医生和政策制定者对进一步降低这种药物的监管力度的政策变化犹豫不决。美沙酮治疗，无论是用于治疗 OUD 还是疼痛，都不是没有风险的。一些研究发现，在维持治疗的诱导和稳定阶段，过量用药的发生率较高，这可能是由于起始剂量过高、剂量增加过快或药物相互作用造成的。

尽管二十年前美沙酮治疗疼痛的处方量大幅增加，导致药物转移和美沙酮过量使用增加，但2006 年之后，药物过量使用有所下降，同时美沙酮作为止痛药的使用也有所减少，尽管其用于 OUD 的使用有所增加。大多数美沙酮过量使用与药物转移有关，较少情况下与慢性疼痛处方有关；目前，70%的美沙酮过量使用涉及其他阿片类药物（如芬太尼）或苯二氮卓类药物。

最近对药房美沙酮配药模式和 OTP 以外其他环境中的护理模式进行的试验并未证实有关扩大美沙酮供应范围会导致过量用药等危害的担忧。在两项可行性研究中，来自马里兰州巴尔的摩和北卡罗来纳州罗利的OTP 的稳定维持患者从当地药房获得美沙酮，他们发现这种模式非常令人满意，没有尿检阳性、不良事件或安全问题。新墨西哥州的一项较早的试点研究发现，对于一组稳定维持的女性美沙酮患者，在医生办公室开具美沙酮处方并在社区药房配药以及由社会工作者提供的美沙酮治疗比 OTP 中的标准护理产生更好的结果。

批评扩大 OTP 以外美沙酮获取途径的人有时认为，不应在没有伴随行为治疗的情况下提供药物。数据表明，咨询并非必不可少。在候补名单研究中，美沙酮治疗本身可以有效减少阿片类药物的使用，患者可以继续接受治疗。然而，咨询对某些患者可能有好处，甚至是不可或缺的，可以帮助他们改善社会心理功能并减少其他药物的使用。如何个性化所需的支持强度和水平是一个需要进一步研究的问题。

在过去二十年中，阿片类药物危机加速了美国成瘾治疗与主流医学的融合。然而，美沙酮，我们 OUD 治疗工具包中最古老且仍然是最有效的药物之一，仍然处于孤立状态。在当今时代，强效合成阿片类药物如芬太尼占据了药物成瘾和过量服用的统计数据，是时候让所有可能受益的人更容易获得这种有效的药物了。最近制定的永久化 COVID-19 规定的规则是朝着正确方向迈出的重要一步，但寻求其他方式让美沙酮可以安全地提供给更广泛的 OUD 患者也至关重要。虽然更多的研究会很有价值，但初步证据表明，在 OTP 之外提供美沙酮是可行的、可接受的，并能带来良好的结果。

本文来源：美国国家药物滥用研究所诺拉栏目，诺拉（Nora Volkow）是研究所主任